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          • 2015年教務處工作總結(jié)

          詳情

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            責任護士需知道
            作者:  來源:  發(fā)表時間:2016-05-19 11:03:13 

               一、一般資料:床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生、家庭情況、過敏史

              二、主要診斷:第一診斷

              三、主要病情:住院原因、目前身體情況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理情況

              四、主要輔助檢查的陽性結(jié)果

              五、用藥情況、治療目的

              六、主要護理問題以及護理措施

              舉例:

              一、一般資料:王××,男,17歲。學生。有十二指腸潰瘍病史2年。在給病人診療過程中,其外祖母感到力不從心。

              二、主要病情:昨夜無明顯誘因情況下突感上腹部刀割樣劇烈疼痛,并迅速波及全腹,但仍以上腹部為重,伴輕度惡心、嘔吐。病人父母在外打工,3小時前由其70歲的外祖母打120將其送入醫(yī)院。病人表情痛苦,不斷呻吟,不愿移動體位。

              三、體格檢查:T:37.4℃,P106次/分,R:25次/分,BP:100/60mmHg。唇舌干燥,全腹壓痛、肌緊張、反跳痛,肝濁音界縮小,移動性濁音陽性,腸鳴音消失。WBC:17.6×109/L,N:0.82。腹部X線檢查:見膈下新月狀游離氣體。

              四、主要診斷:潰瘍病穿孔(外科急癥,常見病)

              五、針對上述病例列出主要護理問題:

              1、疼痛與消化性潰瘍穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關。

              2、體液不足與潰瘍急性穿孔后消化液大量丟失有關。

              3、照顧者角色障礙與年齡大、被照顧者病情重、急有關。

              六、護理措施:

              1、禁飲食、持續(xù)胃腸減壓:以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。

              2、采取合適體位:本例無明顯休克,應采取半臥位,可減輕腹壁張力和疼痛。

              3、遵醫(yī)囑使用抗生素,有助于腹膜炎的控制,緩解腹痛。

             
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